在我的诊室，常常能听到这样的故事：
“我刚洗完手，别人的水珠甩到了我的手上，像一万只蚂蚁，从我的手背经过脊柱爬进了我的大脑，非常难受。我反复洗手，拼命地洗手，甚至把皮肤洗得通红、溃烂，也无法摆脱‘又脏了’的这种感觉。”
“凌晨我从床上爬了起来，惶恐而虔诚地按着开关，开灯关灯的声音啪啪作响。没有人能看到我脑子里的混乱与痛苦，顽劣的念头把我的其他思维搅得支离破碎：刚刚灯又没关好，我还要做完十五次，明天才不会被车撞死！”
“我仅仅是瞥了一眼那把美工刀，就看到刀片轻易地划开我的皮肤，渗出鲜红的血液，锃亮的刀片沾染着血腥的气息，一点点地插进胸口。我摆脱不掉这些画面，会害怕自己真的去做这件事”
显然，大家很容易猜到这三个故事的主人翁都有同样的困扰：强迫症。
但每当我说出这些故事的时候，总有一些人会吓了一跳，很吃惊地问我，“强迫症有这么严重吗？”

 01 
强迫症
货真价实的病魔 
在生活中，我们可能基于一些错误认知，将一些行为对号入座，给自己戴了一顶帽子：要求完美、爱干净、爱整齐等，加上完美主义/处女座=强迫症的误解，自然就会认为自己有强迫症，甚至以患有强迫症为“荣”，加上娱乐明星对强迫症的炒作宣传，我们几乎感受不到强迫症的痛苦。
但是对于患者而言，强迫症的危害一直存在。 首先，大脑的认知功能会受到损害。
强迫症患者的大脑在微观层面上存在一些改变，直接影响认知功能。认知是指什么呢？认知包括人的感觉、知觉、记忆、想象、思维和语言等心理过程，通俗来讲，认知是人类能够学习并进行创造的基础。
长期患有强迫症，认知里的注意力系统，记忆系统，执行功能会发生障碍。当一个人因为强迫症状的纠缠，注意力没办法集中，记忆总是出差错，思维没有办法转换并控制的时候，可以想象他的学习和工作都会相当困难。

第二，社会功能会受到很大的影响和干扰。
强迫症患者的工作、学习和人际交往都会相当不便。这除了是因为前面提到的认知受损外，频繁的强迫行为比如长达一两个小时的洗手本身就会使患者的学习、工作和人际交往造成相当大的麻烦。此外，患者往往会因病耻感十分在意他人的眼光，情绪变得十分敏感，出现回避社交的行为。
严重的强迫症患者工作、学习和社交难以为继，承担着症状本身和与社会脱轨带来的巨大痛苦。
第三，也是最令人难过的一点，强迫症是可以让人失去生命的病魔。
强迫症是一种非常痛苦的体验。 当强迫症状产生时，患者会很想去控制心中的冲突。但当强迫行为没办法缓解强迫思维带来的痛苦时，患者就会产生很强烈的焦虑和失控感。
如果进展到比较严重的程度，很可能会增加患者自杀的风险。有一项国际研究发现，有百分之六的患者报告在一个月内有自杀意念，接近十分之一的患者报告在他们的一生中企图过自杀。
强迫症也被世界卫生组织列入的十大致残性疾病之一。


02
患病10年才就医
他们之前都经历了什么
强迫症的患者从发病开始，到第 1 次就诊，平均需要 8-10 年时间。这对于精神科的医务人员来说，已不是什么新鲜事了。
或许大家都很好奇在这么漫长的带病生活的时间里，这些患者都经历了什么。
对大部分的强迫症患者而言，强迫思维和强迫行为这两种症状会同时存在。
强迫思维如观念、表象（画面或声音）或者是突如其来的冲动，这些想法或冲动比如‘我的手变脏了’，通常这样的想法是感受或情绪驱动的，而不是基于现实，通俗地说就是，我“感觉到”脏了，就是脏了，紧接着患者会对突然出现的思想法产生评价，如：我的手脏了，就会把碰过的东西都弄脏了，那家人碰到了就会弄脏了，那全屋都弄得脏兮兮的，那就会让我感染，甚至会死人（灾难化的评价），到这整个人都不好了，焦虑也就出来了。这时，他们有一种强烈的愿望去做一些事情来缓解这些想法引发的焦虑。
我们把这种行为叫做中和行为。
患者通过重复的强迫行为（包括外显和精神上的活动）来缓解强迫观念和它带来的不适。比如：觉得手没洗干净再洗一遍，到后来要一定数着洗了多少次，如果突然发现忘了数到哪里，要重新再数，又或者发展出一套固定的规则，先洗哪里，后洗哪里，洗的时候要用什么动作避免洗过的地方被污染等等，再严重一些甚至把家人卷进来，反复寻求家人确认自己是不是洗了这么多次。
在做出这些行为的时候，患者的强迫观念和不好的感受得以暂时缓解。但，是否脏，不是基于现实，而是基于情绪或感受驱动的，所以患者不是洗到“干净”为止，而是洗到“觉得干净”为止，只有“觉得干净”心里才舒服。而强迫行为让患者没有机会去验证“觉得手没洗干净”背后的“灾难化的评价”，反而强化了“强迫思维出现-灾难化评价-焦虑-强迫行为-焦虑缓解-强迫思维再次出现-更确信灾难化评价-加码强迫行为去应对-焦虑暂时缓解”这一循环，而越是企图控制强迫思维，强迫思维越明显，而这恰恰是绝大部分强迫症患者的做法，而强迫思维越明显，强迫行为就显得越是“必要”，这就是为什么手越洗越久，洗来洗去都“觉得”不干净，最后把手洗烂了，把自己弄烦了，把家人弄崩溃了。

中和这个现象，它的本质是用强迫行为缓解强迫思维导致触发的焦虑，这就像借酒消愁愁更愁，但其实导致焦虑的罪魁祸首是“灾难化评价”引发的，所以不仅要要打断上述的循环，同时也要处理“灾难化评价”，而认知行为治疗和暴露反应阻止治疗（CBT+ERP）就是解决上述问题的黄金搭档,也是权威的强迫症治疗指南首选的心理治疗方案。
我在临床上可以看到很多患者在早期强迫症状不是很严重的时候，觉得忍一忍也可以接着生活，就没有看医生了。                                                                       图片来源：Pexels
但事情远没有那么简单，重复洗手可以在早期缓解一个人的焦虑，但到后期患者的洗手时间就会从几十分钟发展到两个小时，甚至一天绝大部分时间都在洗手！ 因为强迫行为已经不能解决问题了，那些想法和不适感只能在很短的时间内缓解。由于大脑的功能异常、患者的心理因素和现实的刺激等诱因，患者的强迫观念和不适感又会重新出现。
而患者为了彻底消除这种不适，会采取更严重的强迫行为或制定更严苛的规则去履行。但他们长舒一口气后往往会发现，这种如噩梦般的强迫思维卷土重来，一次一次地带给患者更严重的焦虑与痛苦，甚至是绝望、引发自杀。
这就是强迫症可怕的恶性循环，无论怎么做，强迫观念依旧存在，患者却消耗了越来越多的时间与精力。最终的结果是患者被强迫行为吞噬，饮鸩止渴，失去了治疗的最佳时期。

                                                                         图片来源：Pexels
我们很喜欢用“强迫症”作为自己的个性化标签，对号入座，标榜自己是强迫症患者，经常调侃自己。一些明星也经常以强迫症作为人设在网络进行炒作，在王俊凯和杨洋的微博里，就有大量的粉丝表示对他们有“强迫症”的欣喜和褒奖。
可是，当强迫症成为一种用来彰显个性的噱头的时候，我们就在无意之间美化了强迫症，忽略了它的本质——一种对身心健康危害巨大的疾病。
当然我也不否认，“强迫症”词汇的普及也是一种进步，至少比以前对心理疾病只字不提的年代强了不少。但词汇的泛滥和无节制地调侃却不知不觉中削弱了强迫症的危害，不利于人们正确认识这种疾病。
这种错误的认知也会影响我们去理解患者。“怎么会有这么无聊的想法”“这些东西想来想去有什么意义呢？”“肯定是在装病，强迫症哪有那么严重”，甚至给患者“矫情”、“神经病”的标签，最后只剩下患者自己，努力让所有人知道自己没病，独自面对着强迫思维的纠缠与撕扯，沦陷于强迫行为的泥潭无法自拔。
这对强迫症患者而言，是一件残忍的事情。

 
03
医患双方不是对立的
我们应成为盟军


强迫症的治疗，不外乎三种方式：药物治疗，心理治疗，物理治疗，这也是精神心理科强迫症的循证干预模式。但是相似的干预模式，不同的患者的治疗效果不一样，甚至有巨大的差别。
这取决于治疗是否规范，病程的长短，强迫症的类型，是否共病其它疾病等有关，还有更重要的是是否能形成高质量的医患联盟关系。
很多患者和家属往往会过度担心药物的伤害，开始怀疑医生的治疗方案甚至拒绝治疗。
比如：
当孩子服药2-3天后出现恶心呕吐症状，家长会觉得这个药有问题。
孩子还小（12-13岁），家长会觉得在这个年纪使用药物会影响到孩子的生长发育。
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还有家长总幻想治病要断根，担心吃药会产生依赖，断不了尾，宁可吃一大堆没有任何科学循证依据的中草药，也不接受规范药物治疗，到病情明显加重才恍然醒悟。
在进行心理治疗时，虽然没有身体上的副作用，但有文献表明做暴露治疗的患者的脱落率大概有百分之三十之多，这意味着每三个人就有一个人终止治疗，可以看得出来许多患者的依从性并不高。
治疗是医患互动的过程。但是，目前几乎所有的医疗行为在患者离开医疗机构之后，沟通往往就停止了。强迫症患者病程长，常存在共病，病情复杂，属于慢性疾病，这就需要形成医患同盟，共同管理病程。

患者离开医疗机构时，治疗才刚刚开始。我很渴望知道我的病人究竟有没有遵医嘱，有没有按时服药，服药后有没有不舒服的情况，治疗效果怎么样等，甚至希望能够在整个病程上去了解病人的康复过程。这也是我们心邻医疗强调医患同盟，共同管理病程的初衷。
事实上像治疗强迫症的一线药物SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂），尽管副作用是相对较小的，但在治疗强迫症时要采用偏大剂量，所以出现副作用的机会反而要比治疗抑郁症等其他疾病更大。
但大部分患者是可以随时间推移而适应不影响生活质量的副作用，而且药物不只一种，即使一种药没有办法坚持下来，也可以进行更换，找到相对合适的药物。这就需要患者及时把自己的情况反馈给医生。在有经验的医生的精心调整及患方的配合下，大部分患者都能找到满意的药物治疗方案。
                                                                                                       图片来源：Pexels
相比起药物的副作用，患者和家属往往忽略了强迫症得不到有效及时的治疗带来的危害。强迫症的早期治疗效果还是相对好的，但如果强迫的行为模式固定下来，后期的纠正也会相当困难。
因此我会提前与患者交流药物的副作用问题，在服药过程中和他们及时的沟通，鼓励他们。同时我也建议患者与家属则需要相信医生并及时反馈服药情况，以便医生更好地调整治疗方案。
患者在暴露治疗过程中不仅要直面原先令自己恐惧或焦虑的事物或情景、想法，还要限制自己的强迫行为，这会激活焦灼而痛苦的情绪。患者会产生“明明是在做治疗，症状却反而加重”的感觉。但通常在治疗师合理的引导下慢慢跨过这个坎，后面的路就会平摊的多，当强迫症状改善时再回头看，所有的坚持都是值得的，所有的苦也不会白吃。
但如果前期的疾病教育不到位，治疗师和患者不能形成很紧密的治疗联盟，患者不仅不信任治疗师，而且会被前几次糟糕的体验吓跑。
和药物治疗一样，很多时候心理治疗成功与否不完全取决于治疗师，而在于患者是否能和治疗师建立良好的治疗关系，对治疗有足够的信心和坚持。尤其是暴露治疗，不是一件简单的事情，没有好的治疗联盟很难跨过路上的荆棘走到终点，而在我的治疗经验中，患者有强烈的治疗动机，良好的依从性以及克服困难的信心和勇气是治疗成功的重要因素。
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“甩到我手上的水珠，像一万只蚂蚁爬进了我的大脑一样难受”，作为精神心理科医生、心理治疗师，我深知患者的痛苦。在漫长的病程管理中，沟通和信任都很重要，在相互信任的前提下，医方提供最优的治疗方案，患方提供及时的反馈，医患双方形成同盟关系，药物治疗才能发挥其最大效用，心理治疗才能更好的解开强迫症患者的心结。


口述 | 邓永杰
编辑 | 陈述、林韬、辛颖菲